Geschichten aus dem Krankenhaus

Die Ausnahme von der Regel

Von empathischen Studierenden und kommunikativen Totalausfällen

Überwiegend ist es mir eine ausgesprochene Freude, an der Universität zu unterrichten. Es ist eine wunderbare Aufgabe, an der Ausbildung zukünftiger Ärzt*innen teilzuhaben und ihnen nicht nur Fachliches beizubringen, sondern auch einen kleinen Baustein zu dem beizutragen, was später ihre „ärztliche Gesamtpersönlichkeit“ ausmacht. Ihr Berufsethos. Ihre Einstellung zu Patient*innen. Ihr Wille zum lebenslangen Lernen.

Am schönsten ist die Beobachtung, dass in den letzten Jahren eine ganze Menge junger Menschen an die Universität strömt, die – anders als viele meiner ehemaligen Kommiliton*innen, deren größtes berufliches Ziel der Kauf eines Porsche war – schon ganz viel Empathie und Menschlichkeit mitbringt.

Und manchmal treiben mich die Studierenden schlicht in den Wahnsinn.

Angehende Ärzt*innen müssen die professionelle Kommunikation intensiv üben. Die Ergebnisse sind überwiegend erfreulich.
(Bild von Mohamed Hassan auf Pixabay)

Der Unterricht im Fach Psychosomatik, der relativ am Ende des Medizinstudiums steht, ist der letzte Baustein eines longitudinalen Curriculums, in dem systematisch die ärztliche Gesprächsführung erlernt werden soll.

Das psychosomatisch orientierte Gespräch gilt damit als Königsdisziplin, in welcher sich jede*r Studierende mindestens einmal versuchen darf, entweder mit Schauspielpersonen oder mit „echten“ Patient*innen.

(Es gibt viele ethische und didaktische Gründe, die für den Einsatz von Schauspielpatient*innen sprechen).

Zum Unterrichtskonzept gehört ein qualifiziertes Feedback durch Schauspielpersonen und Dozierende. Ich bin also in der privilegierten Lage, jedes Semester viele junge Menschen in ihrem kommunikativen Lernprozess zu beobachten.

Und Medizinskeptiker*innen sage ich gerne: Ich habe echte Hoffnung für die Zeit, in der ich selbst (mit Sicherheit irgendwann) alt und (vielleicht) chronisch krank werde und auf die Hilfe dieser angehenden Ärzt*innen angewiesen sein werde.

Keine Regel ohne Ausnahme

Wenn es Ausnahmen von dieser erfreulichen Regel gibt, dann sind es (in meiner begrenzten und absolut nicht empirisch wasserdichten Erfahrung) erstaunlicherweise ausschließlich männliche Studierende, die sich als kommunikative Totalausfälle erweisen.

Das ist umso erstaunlicher, als dass die Frauen in der Medizin seit Jahren zahlenmäßig überwiegen: Im Studienjahr 2020 waren ca. 65% aller Medizinstudierenden in Deutschland weiblich. Es gibt also deutlich weniger Kerle, und von denen, die es gibt, sind einige eher nur so mittel empathiebegabt.

Und vermutlich nicht so ganz zufällig korreliert diese kommunikative Minderbegabung mit immer derselben inneren Haltung: einer dualistischen, biomedizinischen Vorstellung von Krankheit und Gesundheit, wie sie sich auch im Gebrauch von abwertendem medizinischem Jargon äußert (siehe mein Artikel zu diesem Thema hier).

Ein Beispiel aus der Lehre

Ganz aktuell hatte ich einen Zusammenstoß mit einem jungen Mann, nennen wir ihn Gregor.

Gregor sollte im Gespräch mit einer Schauspielperson darstellen, wie er einem Patienten mit einer leichtgradigen depressiven Episode die Indikation zur Psychotherapie erklären würde. Er hatte dafür fünf Minuten Zeit.

Abschließend erfolgte eine Bewertung des Gesprächs nach vorher festgelegten Kriterien, die sich sowohl auf den Gesprächsinhalt, als auch auf alle Aspekte der Gesprächsführung beziehen. 90% von Gregors Kommiliton*innen demonstrierten in diesem Setting ein zumindest passables Gespräch mit Bemühung um Patient*innenzentrierung.

Gregor hingegen gelang es auch in dieser kurzen Zeitspanne nicht, sich auch nur den äußeren Anschein von Fokus auf oder Interesse für sein Gegenüber zu erwecken: Seine Körpersprache wirkte durch gefühlt etwa dreisekündliche Haltungswechsel fahrig und unkonzentriert, er musste sogar in dieser kurzen Zeit aus seiner Trinkflasche trinken und zuvor ostentativ mit dem Verschluss kämpfen. Er nahm nur wenig Blickkontakt mit seinem Gesprächspartner auf und ließ seinen Blick ungeduldig im Raum umherschweifen.

Entsprechend bekam er als Feedback für sein nonverbales Verhalten, dass diese Körpersprache leicht als Desinteresse oder Ungeduld (fehl)-interpretiert werden könnte und im schlimmsten Fall dem Patienten das Gefühl geben kann, ungelegen zu kommen oder gar lästig zu sein.

Ich vermute, dass Gregor einfach keinen Bock auf die Aufgabe hatte, und möglicherweise eine unbewusste Angst vor Bloßstellung mit im Spiel war.

Es zeigt sich jedoch an diesem Beispiel sehr schön, wie aufschlussreich die Körperhaltung für die inneren emotionalen Zustände eines Gegenübers ist. Denn diese Idee hatte ich schon, bevor Gregor zum ersten Mal gesprochen hatte.

Kommunikation ist Haltung: was oft dahinter steckt

Als es dann aber dazu kam, dass der junge Mann sein biomedizinisches Krankheitsverständnis ausbereitete, kam es zur Pattern-Recognition in meinem Kopf, die es mir echt schwer machte, gewisse Schubladen eben nicht zu öffnen.

Der Schauspieler stellte einen sehr skeptischen Patienten dar, der vor allem aus Angst vor sozialer Stigmatisierung vor einer Psychotherapie zurückschreckte.

Gregor beantwortete die Ambivalenz seines Patienten (wie er es gelernt hatte) vordergründig mit Verständnis (“Das kann ich gut verstehen”), was immer nur dann authetisch wirkt, wenn man es auch tatsächlich so meint.

Leider wirkte es ganz und gar nicht so, als sei Gregor empathisch bei seinem Gegenüber. Abschließend fabulierte er noch von der Depression als einer „organischen Erkrankung des Gehirns“, die man deshalb auch „ernst nehmen“ müsse.

Die Unterscheidung zwischen “organischen” und “nicht-organischen” Erkrankungen ist problematisch.
(Bild von Damian Niolet auf Pixabay)

Mal abgesehen davon, dass man inhaltlich sehr intensiv darüber diskutieren kann, ob eine Depression eine „organische Erkrankung“ ist, bzw. wie sinnhaft eine dualistische Einteilung von Krankheiten in organische und nicht-organische Entitäten ist, hat er damit seine eigene Haltung zu dem Thema implizit sehr deutlich ausgedrückt und im Prinzip sogar die Stigmatisierungsängste des Patienten bestätigt. Denn was wäre gewesen, wenn dieser „nur“ an einer „nicht-organischen“ (=ausgedachten?) Erkrankung gelitten hätte? Wäre er dann zurecht stigmatisiert? Müsste man das dann weniger ernst nehmen?

Der ausgesprochen wissenschaftliche Approach, den Gregor in seiner Argumentation (glücklicherweise pro Psychotherapie) wählte, konnte dann kaum noch verwundern: Er sprach von Dosis-Wirkungs-Beziehungen, verhedderte sich in Ausführungen, dass nach der 25. Therapiesitzung keine Wirkung mehr zu erwarten sei und konnte zwar Studien aus den 80er Jahren zitieren, hatte aber natürlich noch nie von Carry-over-Effekten durch Langzeittherapien deutlich gehört (war ja auch nicht seine Aufgabe). Abschließend erklärte er die kognitive Verhaltenstherapie zu der am häufigsten empfohlenen Psychotherapie für alle Störungen.

Medizinstudierende und die Effektivität der Verhaltenstherapie

Ich kenne schon das Phänomen, dass Studierende der Humanmedizin (ganz im Widerspruch zur urspünglich ärztlichen Tradition der Psychoanalyse) sich überzufällig häufig zum Therapieverfahren der Verhaltenstherapie hingezogen fühlen.

Das hört sich im O-Ton der (simulierten) Gespräche dann gerne mal so an: “Bei der Tiefenpsychologie geht es um Ihre Kindheit und bei der Verhaltenstherapie kriegen Sie dann eher Tipps, wie Sie sich besser verhalten können.” – “Oh prima, dann nehm ich die Verhaltenstherapie.”

Das liegt sicherlich einerseits daran, dass Medizinstudierende sehr auf randomisiert-kontrollierte Studien abfahren (in den meisten Fällen aber ohne die ausreichende statistische Kenntnis zu besitzen, wozu das gut ist) und es nunmal im Bereich der KVT die meisten RCTs gibt.

Denken im Leib-Seele-Dualismus führt zu einem einseitig biomedizinischen Verständnis und machmal zu einer menschenfernen Ökonomisierung medizinischer Prozesse. (Bild von Mohamed Hassan auf Pixabay)

Ich glaube, dass es zweitens aber auch mit einem Medizin- und Körperverständnis zusammenhängt, das zunehmend von ökonomischem Denken durchdrungen ist. Die Begriffe Effektivität und Effizienz haben sich unbemerkt in die Köpfe von Mediziner*innen eingeschlichen. Und am Schluss sind alle erstaunt, dass die Kaufleute die Macht im Krankenhaus übernommen haben…

Leider sind es aber genau diese beiden Begriffe (Effektivität und Effizienz), mit denen auch die Vertreter*innen der KVT über Jahrzehnte hinweg ihre Methode „vermarktet“ haben: wirkt besser, wirkt schneller, ist billiger. Und leider ist dies auch geschehen, ohne dass Effizienz/Effektivität wissenschaftlich genauer definiert wurde.

Im Bestreben, von der „echten“ (Natur)-Wissenschaft anerkannt zu werden, sind die Methoden der pharmakologischen Forschung (Stichwort: Dosis-Wirkungs-Beziehung) auf die Psychotherapieforschung angewandt worden, zum Teil mit absurden Ergebnissen. Wer sich auf mathematisch-statistischer Ebene intensiver mit dieser Thematik befassen möchte, dem sei folgende Dissertation empfohlen.

Auf einem philosophischen Level haben die Autor*innen meines Lieblings-Podcasts “Rätsel des Unbewussten” (Hommage an den Podcast hier) mit dem Terminus “Maschinendenken” alles gesagt, was zu sagen ist. In der wissenschaftlichen Rezeption (und wie ich finde auch in der populärwissenschaftlichen Kultur) wird das komplexe Gebilde der menschlichen Psyche leider viel zu oft einseitig mechanistisch betrachtet.

Das Beispiel des Studierenden Gregor zeigt mir, dass dieses Maschinendenken eine logische Konsequenz aus der dichotomen Einteilung von Krankheiten in “organische” und “psychische” ist. Der Fachterminus dafür lautet biomedizinisches Konzept. Ihm ist immanent, dass es eine Hierarchie aus “echten” (=organischen) und “eingebildeten” (=psychischen) Erkrankungen gibt. Diese Hierarchie spiegelt sich auch im Ansehen der verschiedenen ärztlichen Professionen wider (Hirnchirurgie – Topp. Psychiatrie – Flopp).

Daher bekommen Psychosomatiker*innen häufig Patient*innen “ohne organischen Befund” überwiesen, gerne auch mit wissend gehobener Augenbraue: “Ich glaub, der ist eher was für Dich. Klingt supratentoriell.” (Das bedeutet: die Krankheit ist entstanden im Bereich des Neocortex, also dem Bereich des Gehirns, das für Emotionen und Verhalten zuständig ist, vulgo: Psycho-Quatsch).

Deshalb werden die Gespräche, die ich im Krankenhaus mit Patient*innen führe, mit schöner Regelmäßigkeit unterbrochen – weil jedes EKG, jedes Röntgenbild und sogar die Dame aus der stationären Aufnahme mit dem noch zu unterschreibenden Behandlungsvertrag wichtiger ist, als “ein bisschen Gelaber”.

[Das “Gelaber” ist übrigens ein Zitat von einem international rennomierten deutschen Palliativmediziner, der meinte, dass er in der Palliativmedizin keine Psychoonkologie brauche, weil er eben jenes “Gelaber” ganz gut selbst hinbekäme.]

Deshalb gibt es auch im Jahr 2021 noch immer Menschen, die es als ehrenrührig empfinden, psychotherapeutische Hilfe zu benötigen. “Ich bin doch nicht bekloppt”, höre ich ziemlich oft, wenn ich eine*n Patient*in zum ersten Mal “besuche”.

Insofern ist es für mich ziemlich überraschend, dass das integrative Gegenkonzept zur stumpfen Biomedizin, nämlich die biopsychosoziale Medizin, zumindest auf dem Papier als Goldstandard gilt. Auch die neue Approbationsordnung ist ein Bekenntnis zur Stärkung der psychosozialen Kompetenzen von angehenden Ärzt*innen.

Studierende wie Gregor sind zum Glück die Ausnahme. Es bleibt die Hoffnung, dass in Zukunft alle Ärzt*innen auf die ihnen anvertrauten Patient*innen als individuelle Menschenwesen blicken.

Ich glaube fest daran.

Bild ganz oben von Manfred Steger auf Pixabay

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